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Referencias Bibliográficas
1. Lapeña López de Armentia S, Naranjo Vivas D. Alergia a proteínas de leche de vaca. Pediatría Integral [Internet]. 2013 [citado 4/4/2019]; 17(8). Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-10/alergiaproteinas-de-leche-de-vaca/
2. Pascual Pérez AI, Méndez Sánchez A, Segarra Cantón O, Espin Jaime B, Jiménez Treviño S, Bousoño García C, et al. Manejo de la alergia a proteína de leche de vaca por los gastroenterólogos españoles. An Pediatr (Barc) 2018; 89(4): 222-9.
3. Mehaudy R, Parisi C, Petriz N, Eymann A, Jauregui M, Orsi M. Prevalencia de alergia a la proteína de la leche de vaca en niños en un hospital universitario de comunidad. Arch Argent Pediatr 2018; 116(3): 216-223.
4. Petriz N, Parisi CA, Busaniche JN, Evangelista P, Mehaudy R, Orsi M. Historia natural de la alergia a la leche de vaca mediada por inmunoglobulina E en una población de niños argentinos. Arch. argent. Pediatr 2017; 115(4): 331335. 6. Trujillo Pedroza PM, Ortega Sánchez JR. Alergia a las proteínas de la leche de vaca. Rev Cubana Pediatr 2017; 89(3): 395-401.
5. Cordero C, Prado F, Bravo P. Actualización en manejo de Alergia a la proteína de leche de vaca: fórmulas lácteas disponibles y otros brebajes. Rev Chil Pediatr 2018; 89(3): 310-17.
6. Gobierno Federal. Guía de Práctica Clínica GPC. Manejo de la alergia a la proteína de la leche de vaca. [Internet]. México: Cenetec; 2011. [citado 4/4/2019]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/502_GPC_Aletrgia_aleche_de_vaca/GER_AlergiaLecheVaca.pdf
7. Lifschitz C, Szajewska H. Diagnóstico y manejo de la alergia a la leche de vaca. Eur J Pediatr 2015; 174: 141-50.
8. Alvaro M, Muraro A. Inmunoterapia oral en la alergia a alimentos: presente y futuro. Anales de pediatría 2015; 82(4): 213-15.
Conclusiones
La lactancia materna exclusiva representa el alimento ideal para todos los niños hasta los seis meses de edad y elemento cardinal para la prevención de la alergia a la proteína de la leche de vaca. La historia clínica es la base del diagnóstico de la mencionada afección. El tratamiento de elección lo constituye la exclusión de la leche de la dieta. A pesar de su prevalencia en la edad pediátrica sigue siendo una enfermedad subdiagnósticada.
Desarrollo
Presentación de caso
Paciente de once meses de edad, raza blanca, procedencia rural, nace producto de un parto eutócico a las 39,6 semanas, buen peso (3500 gramos),
apgar 9/9, antecedente patológico familiares de atopia (madre con rinitis alérgica) sin alteraciones perinatales. A los 6 días de nacido, la madre sin indicación médica le administró una onza de leche de vaca concentrada, 2 días después comenzó a presentar rash cutáneo localizado a nivel de la cara e inyección conjuntival. Refieren en su hogar presentó vómitos en varias ocasiones de pequeño volumen (Fig. 1)
Fig 1. Lesiones eritematopapulosas a nivel de la cara tras la introducción de la leche.
A los dos meses de edad ingresa por primera ocasión en el servicio de respiratorio por presentar cuadro de dificultad respiratoria y sibilancia, se indica tratamiento con broncodilatadores (salbutamol en jarabe) el cuadro de sibilancia persistió durante 10 días lo que prolongó su estadía hospitalaria. Se egresa con orientaciones precisas para su hogar. Reingresa al día siguiente con dificultad respiratoria y fiebre, en esta ocasión se interpretó como una infección asociada a los cuidados sanitarios y se trata con antibióticos y broncodilatadores. Ingresó luego en tres ocasiones con historia de obstrucción bronquial interpretadas como sibilancia precoz transitoria. Durante su quinto ingreso presenta además del cuadro respiratorio, manifestaciones gastroentéricas y dermatológicas, se diagnosticó alergia a las proteínas de la leche de vaca y se decidió en colectivo médico del servicio indicar tratamiento dietético con Neocate, se obtuvo regresión del cuadro. Fue interconsultado con otras especialidades como gastroenterología e inmunología, el gastroenterólogo le indicó leche de chiva.
La inmunóloga, por su parte, le diagnosticó una inmunodeficiencia fisiológica del lactante y sugiere apoyo con factor de transferencia y vitaminoterapia. Así las cosas, a los 15 días de estar consumiendo leche de chiva reaparece cuadro de dificultad respiratoria, en esta ocasión episodio grave que necesita ingreso en cuidados intensivos pediátricos, se decidió suspender la leche de chiva y se incluyó prolacsín a la dieta, logrando mejoría notable. En la actualidad cuenta con 11 meses de edad, sin historia de recaída. (Fig. 2).
Fig. 2. Desaparición de las lesiones de piel al incluir prolacsín en la dieta.
Independientemente de que en el paciente se han presentado manifestaciones respiratorias, digestivas, dermatológicas y oculares, elementos que permitieron el diagnóstico nosológico, ha predominado el cuadro respiratorio, tanto por la persistencia de los síntomas y signos como por su gravedad.
Examen físico:
-Peso: 7.3 kg
-Talla: 64 cm
-Valoración nutricional: peso/talla: 25 – 50 percentil. Talla/edad: 25 – 50 percentil. Peso/edad: 50 – 75 percentil.
-Piel presencia de lesiones papulosas en cara, tórax y miembros inferiores.
-Mucosa oral: lesiones blanquecinas en placa.
-Aparato respiratorio: tiraje subcostal e intercostal, murmullo vesicular rudo, estertores roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares, SatO2: 91 %.
-Frecuencia respiratoria: 72 respiraciones por minutos.
-Frecuencia cardíaca 154 latidos por minutos.
Complementarios:
-IgE: 94,35 UI/ml
-Citología nasal: eosinófilos: > 50 % neutrófilos: < 5 %
-Conteo absoluto de eosinófilos: 0,108 x 10/L
-Hemoglobina: 118 g/L
-Hemograma completo Leucocitos: 10 x 109/L. Neutrófilos: 0,13.
-Eosinófilos: 0,17.
-Linfocitos: 0,70
-Radiografía de tórax: se informó infiltrado hiliobasal bilateral.
Introducción
Se habla mucho sobre la leche de vaca. Hay quien la considera un alimento imprescindible para los niños y quien la llama directamente veneno. Como de costumbre, ni un extremo, ni el otro. La leche es un alimento completo, pero no imprescindible. Su mala fama nace que es el alimento que con más frecuencia produce alergias o intolerancias. Las proteínas de leche de vaca se encuentran entre los primeros antígenos con los que el niño tiene contacto, habitualmente es el primer antígeno no homólogo que el niño recibe en cantidades importantes. La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) es la patología por alergia alimentaria más común en el niño pequeño. (1)
La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) se define como una reacción adversa reproducible de naturaleza inmunológica inducida por la proteína de la leche de vaca. Puede ser clasificada en mediada por inmunoglobulina E (IgE), no mediada por IgE o mixta, de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico involucrado. (2)
Aparece, sobre todo, en las edades tempranas de la vida, por ser la primera proteína extraña que se introduce en la dieta del lactante y es más frecuente en los países desarrollados. (3) La prevalencia en niños menores de 2 años es de entre el 1,8% y el 7,5% en diferentes series. El amplio rango de prevalencia se debe a diferencias en criterios diagnósticos, factores genéticos, ambientales características culturales, el modo de preparación y los factores locales que afectan la exposición al alimento. Esta multiplicidad de factores que actúan conjuntamente muestra un incremento de dicha patología. (4) La clínica más frecuente se ha clasificado en tres estadios: inmediatas, mediatas y tardías, asoiados con la severidad y el tiempo de la reacción. Los órganos blancos son: aparato digestivo (50-60 %), piel (50-60%) y tracto respiratorio (20-30 %), y puede comprometer más de un órgano en un número considerable de pacientes. La frecuencia de anafilaxia se estima entre 0,8 a 9 % de los casos de APLV. El diagnóstico se establece
en una historia clínica compatible, presencia de sensibilización a leche de vaca (mediante las pruebas cutáneas) y mejoría al suprimir la leche y derivados de la alimentación que contengan proteínas de la leche de vaca. Los exámenes complementarios incluyen el hemograma, que puede mostrar una anemia con eosinofilia.
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