Clasificación del paciente quirúrgico en Ortopedia y Traumatología
Clasificación del paciente quirúrgico en Ortopedia y Traumatología
Autor: Jennifer de la Caridad Salgado Rodríguez*, Dariel Safonts Ramírez**
*Alumna de 4to año de la carrera. Alumna Ayudante de Ortopedia y Traumatología
**Alumno de 5to año de la carrera. Alumno Ayudante de Ortopedia Traumatología
Tutor:
Dr. Luis Hidalgo Robert Ereaux
Especialista de 1er grado de Ortopedia y Traumatología. Profesor asistente
Motivo del envío: nuevo caso clínico en discusión
Categoría:(indicar de la situación de salud, la clasificación que responde a los sistemas vitales del cuerpo humano y las principales entidades nosológicas)
Estudio de casos (presentación de casos)
CASO N. 1
Motivo de consulta: herida sangrante, con imposibilidad para flexión de los dedos 2, 3, 4, 5 mano izquierda
Datos generales de la paciente: Paciente femenina, Edad: 42, Raza: mestiza
Antecedentes Patológicos Personales: Diabetes Mellitus, Sicklemia
Antecedentes Patológicos Familiares: No refiere
Hábitos tóxicos: No refiere
Descripción del caso:
Paciente de 42 años de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus, sicklemia (no precisa tipo) lleva su tratamiento farmacológico. Acude al Cuerpo de Guardia del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Provincial Saturnino Lora, refiriendo que hace 3 horas lo atacaron y en la pelea fue herido con un arma blanca. Presenta sangrado excesivo, dolor, cianosis distal de la mano lesionada, impotencia funcional. Acude al centro preocupado y se decide su ingreso para tratamiento de urgencia.
Examen Físico:
Herida inciso cortante ± 5cm en mano izquierda, a nivel de las falanges proximales. Imposibilidad de flexión de las falanges distales, sangre con aspecto de grasa, crepitación ósea a nivel del 4to y 5to metacarpianos, pulso presente.
Laboratorio:
Glucemia: 4.6 mmol/L
Coagulograma: Coag retráctil, t. coagulación: 7 ½ mtos, plaquetas: 22×109/L
Hemograma completo: Hto: 0.36 mmol/L, Leuco: 120×109/L
Imagenología:
Rayos X de Tórax AP; Área cardiaca dentro de límites normales. No alteraciones pleuropulmonares.
Rayos X de mano izquierda AP y oblicua: Fractura de metacarpianos 4to y 5to.
EKG: Ritmo sinusal, Fc: 75 lat/min.
Diagnóstico presuntivo:
Diagnóstico definitivo: Fractura abierta grado II de 4to y 5to metacarpianos de la mano izquierda, con sección tendinosa del aparato flexor del 2do, 3ro, 4to y 5to.
CASO N. 2
Motivo de consulta: Dolor a nivel del tobillo derecho
Datos generales de la paciente: Paciente femenina, Edad: 50, Raza: mestiza
Antecedentes Patológicos Personales: HTA
Antecedentes Patológicos Familiares: Madre: Alzaimer, Padre: Insuficiencia Renal Crónica
Hábitos tóxicos: No refiere
Descripción del caso:
Paciente de 55 años de edad con antecedentes de HTA hace 10 años para lo cual lleva tratamiento con Captopril e Hidroclorotiazida. También tiene el antecedente de una fractura-luxación de tobillo derecho hace 5 años, la cual en su momento fue atendida quirúrgicamente. Acude a nuestro centro por presentar hace días mucho dolor a nivel de la articulación, incapacidad de hacer largas caminatas y estar largo tiempo de pie, además de limitaciones a la hora de realizar los movimientos de flexión y lateralización de la articulación, refiere además que se mantiene hinchado el día entero.
Examen Físico:
SOMA: aumento de volumen a nivel de la articulación, dolor a la palpación y a los movimientos pasivos y activos.
Laboratorio:
Coagulograma: Coágulo retráctil, tiempo de coagulación 7 minutos, plaquetas 22×109/L
Hemograma completo: Hto: 0.36 mmol/L, Leuco: 120×109/L
Imagenología:
Rayos X de Tórax AP; Área cardiaca con ligera hipertrofia del ventrículo izquierdo. No alteraciones pleuropulmonares.
Rayo X de tobillo derecho AP y Lat: Espacio interarticular disminuido, presencia de ligera osteoporosis, presencia de osteofitos a nivel del calcáneo.
EKG: Ritmo sinusal, Fc: 75 lat/min.
Diagnóstico definitivo: Osteoartritis postraumática con diástasis tibio-peronea de tobillo derecho.
Otros datos de interés:
El caso #1 es complejo dado que es una fractura abierta. Las fracturas abiertas son lesiones complejas asociadas con una alta morbilidad y mortalidad. Se caracterizan por la comunicación del interior y el exterior a través de una brecha en la piel y los tejidos blandos subyacentes. Generalmente resultan de un trauma de alta energía, comúnmente un accidente de tránsito. En comparación con las fracturas cerradas, a menudo requieren múltiples cirugías para lograr el cierre definitivo de los tejidos blandos. Aunque no hay evidencia que respalde el desbridamiento preliminar y la irrigación de heridas abiertas al lado de la cama, la eliminación de contaminantes de acceso inmediato, como hojas y ropa, puede ayudar a eliminar las fuentes de infección debido a que estos objetos extraños se pueden introducir profundamente en los tejidos blandos después de la reducción preliminar de la fractura. Después de irrigadas, se debe aplicar un vendaje para ayudar en la curación, la comodidad y la prevención de infecciones. Se realiza un cultivo del tejido expuesto para pasar con mayor seguridad y especificidad al tratamiento con antibióticos. El desbridamiento quirúrgico completo en el quirófano sigue siendo la piedra angular en la prevención de infecciones relacionadas con fracturas. El objetivo es desbridar todo el tejido contaminado y no viable, incluida la piel, la grasa subcutánea, los músculos y los huesos. Todo el tejido desvitalizado y los cuerpos extraños deben eliminarse de la herida, ya que proporcionan condiciones de crecimiento para los microorganismos. Durante este proceso se observa la viabilidad del tejido que teniendo en cuenta la piel, que se mide por el sangrado, de los fragmentos de huesos, que se mide por la prueba del tirón, y del musculo que se mide por el color, contractilidad, consistencia y capacidad.
Ya a la hora de tratar directamente la fractura se empieza con una reducción tratando siempre que ambas partes del hueso queden lo más anatómicamente alineadas. El control del movimiento en el foco disminuye el riesgo de diseminación de las bacterias y restaura el alineamiento de la extremidad, mejora el flujo vascular, el retorno venoso, reduce el edema, el dolor y las rigideces postraumáticas. La estabilización adecuada protegerá además a las partes blandas de una lesión adicional por parte de los fragmentos fracturados facilitando la respuesta del huésped frente a las bacterias a pesar de la presencia del implante. Además, permite la movilidad precoz de las articulaciones adyacentes, lo que contribuye a una rehabilitación funcional.
El injerto óseo u osteosíntesis puede ayudar en la reparación de fracturas y la reconstrucción de defectos esqueléticos. Se puede realizar en el momento del cierre de las fracturas abiertas de los tipos I y II, pero se debe retrasar hasta que la herida haya cicatrizado en las fracturas de tipo III, debido a la extensa extracción perióstica, daño de los tejidos blandos y posible compromiso del flujo sanguíneo asociado con estas lesiones graves.
La cobertura de la piel debe realizarse lo antes posible cuando los bordes del defecto de la piel sean viables. La conversión rápida de fractura abierta a cerrada es fundamental. El cierre tardío de la herida puede aumentar el riesgo de infección con microorganismos gramnegativos nosocomiales, como las especies de Pseudomonas, Enterobacter y S.Aureus resistente a la meticilina. Para las heridas con pérdida extensa de tejido (lesiones tipo IIIB y IIIC).
Este caso ha sido clasificado como un caso quirúrgico de urgencia relativa dado que existe compromiso para la vida del paciente, puesto que este presenta un sangrado excesivo a nivel de la mano y corre riesgo de sepsis dado que es una fractura abierta, y además presenta disección de ligamentos, estas son manifestaciones que pueden complicarse rápidamente y pueden dar al traste con la vida del paciente.
En el caso #2 a la paciente se le realizara una artrodesis del tobillo, que consiste en la fusión de los 3 huesos que comprenden dicha articulación (tibia, peoné y calcáneo).
La artrodesis es una técnica quirúrgica en la que se realiza una fusión o unión de los componentes de una articulación, con el objetivo de eliminar el dolor que produce alguna patología que le afecta, lo que conlleva además a la perdida de la movilidad de dicha articulación. Se utiliza fijando la articulación en posición natural, cuando no existen otras alternativas de tratamiento, sobre todo si el paciente necesita usar de forma muy activa el miembro o zona anatómicamente afectada.
Tiene diferentes técnicas: artrodesis extraarticular que consiste en sin entrar a la articulación, mediante un puente óseo, se fija la articulación; y la artrodesis intraarticular, que consiste en quitar de cada hueso que comprende la articulación, los cartílagos sobre los que se realiza el movimiento.
En este paciente se utiliza la segunda opción dado que ya estos cartílagos se encuentran muy desgastados.
Al retirar el cartílago se pasa a fijar las partes óseas mediante técnicas de fijación interna con tornillos, placas atornilladas, fijadores, etc o técnicas de fijación externa como yesos, con el objetivo de que estos huesos se ´´suelden´´ entre sí, similar a cuando se consolida una fractura, convirtiéndose estos en una sola unidad. La operación se puede realizar por mínimo acceso (artroscopia).7
Este caso ha sido clasificado como un caso quirúrgico electivo porque principalmente ya es un caso donde se va a tratar de mejorar el estilo de vida del paciente, dado que no será el objetivo eliminar por completo el dolor sino aminorarlo dado que ya es una secuela de un evento anterior que en este caso es la Fractura-luxación del tobillo. Para estos casos si no es estrictamente necesario llegar al proceso quirúrgico no se realiza el proceder dado que como ya se dijo no se logra resolver por completo el problema del paciente.
E-actividad: foro de discusión
Las cirugías son métodos de tratamientos a los cuales es sometido el paciente. Se clasifica según la urgencia del caso en: cirugía de emergencia, cirugía de urgencia y cirugía electiva. Cada paciente es clasificado en cada una de estas, dependiendo de su estado al llegar al cuerpo de guardia. Se toman en cuenta varios acápites, tales como: el peligro para la vida, el estado del paciente, los antecedentes del problema, y si este problema puede o no ser resuelto con el método quirúrgico.
La especialidad de Ortopedia y Traumatología tiene como base de tratamiento los actos quirúrgicos, los cuales se deben de atender desde el momento que llegan al cuerpo de guardia. Se describe en una presentación de caso con el objetivo de caracterizar a 2 pacientes del servicio de Ortopedia y Traumatología. El primer caso será un paciente de cirugía de urgencia. El segundo caso será un paciente de cirugía electiva. Los pacientes son clasificados con el objetivo de darle prioridad a cada caso según el compromiso para la vida.
Déjenos saber sus consideraciones al respecto.